横河電機健康保険組合

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被保険者・被扶養者調査(添付書類一覧)

【平成29年度版】

  • 調査対象者全員に「(非)課税証明書」、または「所得証明書」の添付が必要です。
  • H29/4/1以降に認定された調査対象者は、添付書類を免除とします。ただし、当健保内の事業所(会社)間における移籍時に書類が免除となった方は、添付書類が必要です。
  • 添付書類が提出期限までに間に合わない場合は、備考欄に「対象の被扶養者名、不足書類、提出年月日」を記入し、必ず記入した提出年月日までに提出してください。 なお、最終提出期限は、平成29年9月29日です。
  • 審査において別途確認の必要があると判断した場合、他の書類を求めることがあります。
  • 添付書類が提出されない場合、審査ができないため、被扶養者の資格を喪失することがあります。
  • 添付書類を入手する際の費用は、自己負担となります。ご了承ください。
続柄 同居・別居の区別 現在の
収入状況
添付書類
(すべて写し)
配偶者 同居

別居
収入なし
  • 平成29年度(非)課税証明書、または所得証明書(*2)
収入あり
  • 平成29年度(非)課税証明書、または所得証明書 
  • 下記「A 収入証明」の書類
子(養子女含む)、父母、祖父母、兄弟姉妹 同居 収入なし
  • 平成29年度(非)課税証明書、または所得証明書(*2)
収入あり
  • 平成29年度(非)課税証明書、または所得証明書 
  • 下記「A 収入証明」の書類
別居
(*1)
収入なし
  • 平成29年度(非)課税証明書、または所得証明書(*2)
  • 下記「B 送金証明」の書類
収入あり
  • 平成29年度(非)課税証明書、または所得証明書 
  • 下記「A 収入証明」の書類
  • 下記「B 送金証明」の書類
上記以外
(義父、義母、他子など)
同居 収入なし
  • 平成29年度(非)課税証明書、または所得証明書(*2)
  • 住民票、または居住証明
収入あり
  • 平成29年度(非)課税証明書、または所得証明書 
  • 下記「A 収入証明」の書類
  • 住民票、または居住証明
  • *1 ・被保険者が単身赴任による別居の場合、「子」、または「配偶者・子と同居する他の被扶養者」は、事業所(会社)が『単身赴任証明書』を提出することで、送金証明を免除します。
    ・調査対象者が入院入所による別居の場合は、その事実のわかる証明書類を提出することで送金証明を免除します。
    上記に該当する場合であっても、審査において必要と判断した場合は、送金証明を提出していただくこともあります。
  • *2 (非)課税証明書、または所得証明書に金額が記載されている場合は、その金額の詳細(収入の種類や収入のあった期間など)を記入し、現在、その収入がない証明として、源泉徴収票(退職日記載必要)、退職証明書(退職日記載必要)、廃業届など、いずれかの写しを添付してください。
    源泉徴収票や退職証明書を止むを得ない理由で提出できない場合は、当健保指定の「申立書」を提出してください。

A:収入証明

申請家族自身の名義で、現在から将来にわたり継続性のある収入はすべて該当します。

収入の種類 詳細 証明書類 (すべて写し)
勤労収入 パート、アルバイト、内職など
(給与、賞与、交通費等を含む総収入)
直近12ヶ月に支払われた給与賞与等すべての明細書、または、当健保指定の「収入証明書
  • 必ず氏名・支払年月・金額・会社名・電話番号明記のこと
  • 明細紛失の場合は、再発行もしくは、当健保指定の収入証明書にて対応すること。源泉徴収票、通帳の写し、給与明細に印字されている累計金額での対応不可。
  • 下記、給与明細の提出例参照
自営業収入
賃貸料収入
農業、商店、ピアノ講師、アパート・駐車場の経営など
(自営業収入は、原則名義人の収入ですが、申請家族が実質的に運営している場合はその方の収入となります)
平成28年分の「確定申告書」と「収支内訳書」
  • 青色申告の場合は、「確定申告書」と「決算書」
  • 審査において必要と判断した場合は、「出納簿」などを提出していただくこともあります。
各種年金収入
(*3)
国民年金(老齢・遺族・障害)、厚生年金(老齢・遺族・障害)、基金(企業年金など)、共済年金、農業者年金など(複数の年金を受給している場合は全てが対象となります) 直近の「年金改定通知書」、 または、直近の「年金振込通知書」
  • 氏名・金額・通知書発行日が記載されていること
  • 公的年金の源泉徴収票は不可
雇用保険 失業給付など 雇用保険受給資格者証(両面)
休業補償費 雇用保険法、労災保険法、健康保険法等の傷病手当金など 支給決定通知書(日額が記載されているもの)
  • *3  被扶養者が60歳以上で、厚生年金基金(企業年金)を受給していない場合、「制度共通年金見込額照会回答票」(年金事務所にて入手)を提出していただくことがあります。対象者には8月以降、個別にお知らせいたしますので、必ず提出してください。

B:送金証明

被扶養者が被保険者と別居の場合は、被保険者から被扶養者の収入以上の仕送りがされていて、その送金によって、被扶養者の暮らしが成り立っていることが被扶養者となる条件になります。

  証明書類 (すべて写し)
被保険者からの仕送り
(*4)
直近12ヶ月分の振込通知書、または通帳の写し
  • 振込通知書は、日付・仕送り額・振込人・受取人が記載されているもの
  • 通帳の写しは、通帳の名義人が記載されている部分と、日付・仕送り額・受取人(または振込人)が印字されている明細部分
  • *4  被扶養者が「学生」の場合の送金証明は、月々の仕送り、学費の振込、家賃の振込など、生計を維持している事実がわかる書類であればいずれか1種類で可とします。ただし、家賃の振込の場合は、賃貸契約書の写しもあわせて提出してください。

給与明細の提出例

給与明細の提出例はこちら
給与明細の提出例

添付書類入手先

添付書類 書類入手先
平成29年度 (非)課税証明書、または所得証明書 平成29年1月1日現在、居住していた市区町村役所
給与明細、賞与明細、または収入証明書 勤務先 ※当健保指定の収入証明書は、勤務先に記入いただいてください。
年金改定(振込)通知書 自宅へ郵送されたもの、または最寄りの年金事務所
住民票(続柄記載必要、マイナンバー記載不要) 市区町村役所

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