横河電機健康保険組合

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被保険者・被扶養者調査(記入方法)

【平成30年度版】

調査表(表面)、生計維持関係申告書(調査表裏面)の各項目を確認し、記入してください。
  • *8月15日までに退職する方は、よくある質問を参照してください。
参考リンク

調査表(調査表おもて面)

項目 対応
1 被保険者の
氏名・フリガナ・性別・生年月日欄
内容に誤りがないかどうか確認
<氏名訂正がある場合>
  • 正しい内容を訂正欄に記入
  • 調査表写し(1枚)の添付
  • 被保険者・被扶養者全員の保険者証の添付
    • 被扶養者の保険者証にも被保険者の氏名が記載されていますので、被扶養者全員分も添付してください。
<フリガナ・性別・生年月日の訂正がある場合>
  • 正しい内容を訂正欄に記入
  • 調査表写し(1枚)の添付
  • 被保険者の保険者証の添付
2 被保険者の押印、または自署(サイン) 忘れずに押印。自署(サイン)の場合は、フルネームで記入
3 被保険者の住所・TEL欄 内容に誤りがないかどうか確認
訂正がある場合は、正しい内容を訂正欄に記入
4 被扶養者の
氏名・フリガナ・性別・生年月日欄
内容に誤りがないかどうか確認
<訂正がある場合>
  • 正しい内容を訂正欄に記入
  • 調査表写し(1枚)の添付
  • 被扶養者の保険者証の添付
5 被扶養者の住所・TEL欄 内容に誤りがないかどうか確認
訂正がある場合は、正しい内容を訂正欄に記入
6 職業欄 学生・無職・アルバイト・パート・自営業など記入
7 年間収入見込欄
  • 給与や年金等すべての収入を合算して記入
  • 学生であっても、アルバイト収入等がある場合は、必ず記入
  • 現在、収入がある場合は、これから先の1年間の収入見込額を記入
  • 現在、収入がない場合は、「0」と記入
8 年金受給欄
  • 年金(国民、厚生、共済、障害、遺族、基金、個人年金など)を受給している場合は、「有」に○をし、「年間収入見込」欄を必ず記入
  • 年金を受給していない場合は、「無」に○
9 理由欄
  • ※右記①②③に該当する場合のみ記入
  • ①すでに「被扶養者(異動)届」を提出し、扶養から削除した被扶養者が記載されている場合
    • 「削除済」と記入
  • ②調査表にて、被扶養者を削除する場合
    • 削除理由を記入し、「削除」欄に日付を記入
      • 例)理由:「就職」 削除:就職日
        理由:「婚姻」 削除:婚姻日
        理由:「死亡」 削除:死亡日の翌日
        理由:「収入」 削除:収入増が見込まれた日
    • 調査表写し(1枚)の添付
    • 該当する被扶養者の保険者証の添付
  • ③平成30年4月1日以降、認定された被扶養者の場合 
    • ただし、当健保組合加入の事業所(会社)間における移籍時に書類免除となった方を除く
    • 「提出済」と記入
10 備考欄
  • ※添付書類が提出期限までに間に合わない場合のみ記入
対象の被扶養者名、不足書類、提出年月日を記入
  • 記入した提出年月日までに必ず提出してください。
    なお、提出年月日は、最終提出期限である平成30年9月28日までの日付としてください。

生計維持関係申告書(調査表うら面)

項目 対応
1 Ⓐ被扶養者の氏名・続柄欄 調査対象の被扶養者の氏名・続柄を記入
  • 調査表に記載されていない被扶養者について記入する必要はありません。
2 ①欄
被保険者との居住について
調査対象の被扶養者が、被保険者と同居か別居か、どちらかに○
<別居の場合>
  • 「理由」「被保険者からの仕送り額」「年間仕送り額」を記入
    • 「仕送り額」とは、別居している被扶養者の生計を維持する為に、被保険者が自身の収入から支払っている金額です。
    • 送金証明が免除の場合も、記入は必要です。
3 ②欄
収入見込みについて
  • 給与や年金等すべての収入を記入
  • 学生であっても、アルバイト収入等がある場合は、必ず記入
  • 現在、収入がある場合は、これから先の1年間の収入見込額を記入
  • 現在、収入がない場合は、「0」と記入
  • 調査表(おもて面)の「年間収入見込」と、生計維持関係申告書の「カ)年間収入見込」が一致すること
4 ③欄
Ⓐの配偶者について
  • ※Ⓐが、父母や兄弟姉妹など、被保険者の「配偶者」または「子」ではない場合のみ記入
  • 調査対象の被扶養者に配偶者がいるかどうか、有無に○
  • 配偶者が「有」の場合は、配偶者の年収を記入し、配偶者の収入証明を添付
    • 収入証明は、添付書類一覧の「A:収入証明」にて確認してください。
  • 配偶者が「無」の場合は、離別・死別、どちらかに○

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